Web Page

Nom i Cognoms Complets:

Data de Naixement:

Sexe:

Numero Seguretat Social (NSS):

Numero d'Historia Clinica:

Diagnostic (Opcional):

Presa de Medicaments / Antibioterapia previa (Opcional):

Metge/ssa Sol·licitant:

Departament / Servei:

Nº Col·legiat:

Telefon de Contacte:

Tipus de Recollida:

Expectoracio Espontania

Nebulitzacio

Aspiracio Traqueal

Rentat Broncoalveolar

Data de Recollida:

Hora de Recollida:

Tecnica d'Extraccio:

Medi de Transport / Conservant Utilitzat:

Contenidor Esteril

Medi TRIO

Medi Cary-Blair

Sense Conservant (Refrigerat)

EXAMEN MACROSCOPIC

Color:

Consistencia:

Aspecte:

EXAMEN MICROSCOPIC - TINCIONS

Tincio de Gram

Tincio de Wright

Cristall Violeta

Ziehl-Neelsen (BAAR)

Observacions Microscopiques:

VALORACIO DE LA QUALITAT DE L'ESPUT (SISTEMA WASHINGTON)

Nota: Puntuacio de 1 (qualitat minima) a 5 (qualitat optima). Baseat en el recompte de PMN (leucocits polimorfonuclears) i cel·lules epitelials de descamacio.

Qualitat	PMN (Leucocits)	Cells. Descamacio	Interpretacio
1	<10 /camp	>50 /camp	Molt dolenta (contaminacio salival)
2	<10 /camp	25-50 /camp	Dolenta
3	10-25 /camp	<25 /camp	Acceptable
4	>25 /camp	10-25 /camp	Bona
5	>25 /camp	<10 /camp	Optima (mostra valida)

Recompte Manual (opcional):

PMN:

Cells. Descamacio:

CULTIU D'ESPUT

Sol·licitud de Cultiu d'Esput

Tipus de Cultiu:

Cultiu Aerobi

Cultiu Anaerobi

Cultiu per a Fongs

Cultiu per a Micobacteris

Identificacio de Bacteris (si creixement):

Realitzar Antibiograma

PROVES ADDICIONALS

PCR Respiratori (Virus)

Antigen Legionella

Antigen Neumococ

Citologia Respiratoria

Galactomanana (Aspergillus)

Altres:

NIVELL D'URGENCIA:

Rutina URGENT (STAT) Prioritari

Document valid per a us clinic. Adaptat a la normativa de proteccio de dades (LOPD/GDPR).
Laboratori Clinic - Hospital General - Versio 2.0 (Esput)

PETICIO ANALITICA MOSTRA D'ESPUT

EXAMEN MACROSCOPIC

EXAMEN MICROSCOPIC - TINCIONS

VALORACIO DE LA QUALITAT DE L'ESPUT (SISTEMA WASHINGTON)

CULTIU D'ESPUT

PROVES ADDICIONALS